~ 5 мин
Диана Косенко,
тренер-консультант
TOT-Consulting
Эксперт внутренних коммуникаций
статья

Знал бы где упасть — соломки подстелил бы

1–29–300,
или Почему происходят несчастные случаи

Мы уверены — специалисты ПБиОТ многое бы отдали за сверхспособность предвидеть несчастные случаи на производстве. Но паранормальные способности до сих пор работают только на шоу «Битва экстрасенсов», поэтому приходится использовать другие методы для поиска и анализа причин аварий и травм сотрудников.

Один из них — пирамида безопасности Герберта Генриха.

Что такое пирамида безопасности?

Это ее графическое изображение. Закон, который она демонстрирует, звучит так: «На рабочем месте на каждую аварию, повлекшую серьезную травму, приходится 29 несчастных случаев с незначительными травмами и 300 несчастных случаев, не вызывающих травм».
Вывод: мелкие происшествия — это сигналы об опасности, к которым нужно прислушиваться. Анализируя коренные причины этих небольших происшествий, вы снижаете общее количество серьезных травм.

Кто открыл этот закон?

Герберт Уильям Генрих, крестный отец промышленной безопасности. В 1920-х годах он работал в страховой компании и расследовал несчастные случаи на производстве.

Свой богатый опыт он отразил в книге «Предотвращение несчастных случаев на производстве, научный подход», где и сформулировал вышеприведенное правило. Для этого ему пришлось проанализировать 75 000 случаев травм и заболеваний: 12 000 из страховых отчетов и 63 000 из отчетов от руководителей предприятий.
С момента выхода книги в свет выводы Генриха не раз подвергались критике. Числовые данные вызывают много споров, но главную идею сложно опровергнуть: профилактика несчастных случаев начинается с работы с «почти» несчастными случаями (слабыми сигналами), опасным поведением работников и устранением опасных факторов в рабочей зоне.

Что такое «почти» несчастные случаи?

«Почти» несчастные случаи, они же ниамисы, они же происшествия без последствий — ситуации, когда только благодаря удаче, провидению, Его Величеству Случаю или кому-то еще страшного исхода удалось избежать.
Генрих писал:
Важность любого индивидуаль­ного несчастного случая в профилактической работе заключается в потенциальной способности причинить травму, а не в том, что он действительно приведет или не приведет к такому результату.
Исходя из этого, чтобы предотвратить несчастные случаи, необходимо исследовать те коренные причины, которые привели или чуть было не привели к неприятностям. Это позволит избежать повторения таких происшествий и снизить риск получения травмы.

Для анализа коренных причин можно использовать разные методы: 4W2H, Timeline, «Рыбья кость» (диаграмма Исикавы) и «Пять почему». Разберем их по порядку.

4W2H

6 вопросов. Отвечаем на них — собираем информацию о событии.
4W:
Who? Кто?
When? Когда?
Where? Где?
What? Что?
Они позволяют собрать все факты, касающиеся события.
Вопросы 2H:
How often? Как часто?
How much? Как много?
Они дают возможность оценить частоту, с которой случаются однотипные события.
Таким образом, ответив на все вопросы, мы получаем полную картину и о самом событии, и о масштабе проблемы. Вопросы также помогают сформулировать проблему для дальнейшего анализа.

Timeline

Или временная шкала. Простой и эффективный метод сбора информации о сложных, многофакторных событиях.
На временной шкале в хронологическом порядке отмечаем события одно за другим. Затем выделяем те, которые повлияли на возникновение проблемы, и используем эту информацию для формирования гипотез о возможных причинах появления проблемы.

«Рыбья кость» (диаграмма Исикавы)

Это метод генерации гипотез о причинах, приведших к проблеме, по категориям 6М:
Material — Материал
Method — Метод
Man — Человек
Machine — Машина
Mother Nature — Окружающая среда
Measuring System — Измерительная система
«Измерительная система» и «Окружающая среда» редко влияют на появление несчастных или почти несчастных случаев. Поэтому рекомендуем объединить «Измерительную систему», «Метод» и «Окружающую среду» и назвать все это «Метод».
Все гипотезы проверяются, часть их них подтверждается, а часть отклоняется.

Метод удобно визуализируется в виде скелета рыбы, на голове которой записывают формулировку проблемы, а на косточках — гипотезы ее возникновения. Поэтому он называется «Рыбья кость», а альтернативное название получил по имени своего создателя.

«Пять почему»

Последовательно, 5±2 раза, задавайте вопросы «почему?». Цепочка ответов приведет вас к корневой причине проблемы.

Выявление и устранение истинной причины проблемы позволит избежать ее повторного возникновения.
Мы рекомендуем предприятиям и организациям регулярно собирать данные о микротравмах и «почти» несчастных случаях, проводить анализ корневых причин с использованием всех указанных методов, разрабатывать и внедрять корректирующие и превентивные действия.

Важный момент — информируйте о происшествиях и результатах расследования все заинтересованные подразделения Компании.

Полезные материалы по теме

Анализ коренных причин происшествий, стандарт «Газпрома»
Концепт «Как избежать повторения несчастных случаев»
Концепт «Как менять культуру и убеждения сотрудников»
Если у вас есть необходимость улучшить культуру безопасности на ваших предприятиях, напишите нам — мы поможем.