~ 5 мин
Диана Косенко,
эксперт ПБиОТ, консультант
TOT-Consulting
Эксперт внутренних коммуникаций

Знал бы где упасть — соломки подстелил бы

1–29–300,
или Почему происходят несчастные случаи

статья
/
/
Один из них — пирамида безопасности Герберта Генриха.
Мы уверены — специалисты ПБиОТ многое бы отдали за сверх­способность предвидеть несчастные случаи на производстве. Но паранормальные способности до сих пор работают только на шоу «Битва экстрасенсов», поэтому приходится использовать другие методы для поиска и анализа причин аварий и травм сотрудников.

Навигация

Методы анализа коренных причин
Что такое «почти» несчастные случаи?
Кто открыл этот закон?
Что такое пирамида безопасности?

Что такое пирамида безопасности?

Смертельный случай
Травмы с потерей трудоспособности
Травмы без потери трудоспособности
1
29
300
Это ее графическое изображение. Закон, который она демонстрирует, звучит так: «На рабочем месте на каждую аварию, повлекшую серьезную травму, приходится 29 несчастных случаев с незначительными травмами и 300 несчастных случаев, не вызывающих травм».
Вывод: мелкие происшествия — это сигналы об опасности, к которым нужно прислушиваться. Анализируя коренные причины этих небольших происшествий, вы снижаете общее количество серьезных травм.

Кто открыл этот закон?

Свой богатый опыт он отразил в книге «Предотвращение несчастных случаев на производстве, научный подход», где и сформулировал вышеприведенное правило. Для этого ему пришлось проанализировать 75 000 случаев травм и заболеваний: 12 000 из страховых отчетов и 63 000 из отчетов от руководителей предприятий.
Герберт Уильям Генрих, крестный отец промышленной безопасности. В 1920‑х годах он работал в страховой компании и расследовал несчастные случаи на производстве.
С момента выхода книги в свет выводы Генриха не раз подвергались критике. Числовые данные вызывают много споров, но главную идею сложно опровергнуть: профилактика несчастных случаев начинается с работы с «почти» несчастными случаями (слабыми сигналами), опасным поведением работников и устранением опасных факторов в рабочей зоне.

Что такое «почти» несчастные случаи?

«Почти» несчастные случаи, они же ниамисы, они же происшествия без последствий — ситуации, когда только благодаря удаче, провидению, Его Величеству Случаю или кому‑то еще страшного исхода удалось избежать.
Генрих писал:
Важность любого индивидуального несчастного случая в профилакти­ческой работе заключается в потенциальной способности причинить травму, а не в том, что он действительно приведет или не приведет к такому результату.
Для анализа коренных причин можно использовать разные методы: 4W2H, Timeline, «Рыбья кость» (диаграмма Исикавы) и «Пять почему». Разберем их по порядку.
Исходя из этого, чтобы предотвратить несчастные случаи, необходимо исследовать те коренные причины, которые привели или чуть было не привели к неприятностям. Это позволит избежать повторения таких происшествий и снизить риск получения травмы.

Методы анализа коренных причин

4W2H

6 вопросов. Отвечаем на них — собираем информацию о событии.
What? Что?
Where? Где?
When? Когда?
Who? Кто?
4W:
Они позволяют собрать все факты, касающиеся события.
How much? Как много?
How often? Как часто?
Вопросы 2H:
Они дают возможность оценить частоту, с которой случаются однотипные события.
Таким образом, ответив на все вопросы, мы получаем полную картину и о самом событии, и о масштабе проблемы. Вопросы также помогают сформулировать проблему для дальнейшего анализа.

Timeline

Или временная шкала. Простой и эффективный метод сбора информации о сложных, многофакторных событиях.
Событие 1
Событие 3
Событие 5
Событие 2
Событие 4
Событие 6
1
2
3
4
5
6
На временной шкале в хронологи­ческом порядке отмечаем события одно за другим. Затем выделяем те, которые повлияли на возникно­вение проблемы, и используем эту информацию для формирования гипотез о возможных причинах появления проблемы.

«Рыбья кость» (диаграмма Исикавы)

Это метод генерации гипотез о причинах, приведших к проблеме, по категориям 6М:
Material — Материал
Method — Метод
Man — Человек
Machine — Машина
Mother Nature — Окружающая среда
Measuring System — Измерительная система
Причина А
Причина Б
Причина В
Причина Г
Причина Д
Причина Е
Причина Ж
Причина З
Причина И
Причина К
Причина Л
Причина М
Причина Н
Причина О
Причина П
Измерительная система
Метод
Окружающая среда
Материал
Машина
Человек
Формулировка проблемы
«Измерительная система» и «Окружающая среда» редко влияют на появление несчастных или почти несчастных случаев. Поэтому рекомендуем объединить «Измерительную систему», «Метод» и «Окружающую среду» и назвать все это «Метод».
Метод удобно визуализируется в виде скелета рыбы, на голове которой записывают формулировку проблемы, а на косточках — гипотезы ее возникновения. Поэтому он называется «Рыбья кость», а альтернативное название получил по имени своего создателя.
Все гипотезы проверяются, часть их них подтверждается, а часть отклоняется.

«Пять почему»

Выявление и устранение истинной причины проблемы позволит избежать ее повторного возникновения.
Последовательно, 5±2 раза, задавайте вопросы «почему?». Цепочка ответов приведет вас к корневой причине проблемы.
1 ?
2 ?
3 ?
4 ?
5 ?
Почему?
5 +/- 2
Истинная причина проблемы
Проблема
Важный момент — информируйте о происшествиях и результатах расследования все заинтересованные подразделения Компании.
Мы рекомендуем предприятиям и организациям регулярно собирать данные о микротравмах и «почти» несчастных случаях, проводить анализ корневых причин с использо­ванием всех указанных методов, разрабатывать и внедрять корректи­рующие и превентивные действия.

Полезные материалы по теме

Анализ коренных причин происшествий, стандарт «Газпрома»
Концепт «Как избежать повторения несчастных случаев»
Концепт «Как менять культуру и убеждения сотрудников»
Если у вас есть необходимость улучшить культуру безопасности на ваших предприятиях, напишите нам — мы поможем.