1–29–300,
или Почему происходят несчастные случаи

Мы уверены — специалисты ПБиОТ многое бы отдали за сверхспособность предвидеть несчастные случаи на производстве. Но паранормальные способности до сих пор работают только на шоу «Битва экстрасенсов», поэтому приходится использовать другие методы для поиска и анализа причин аварий и травм сотрудников.

Один из них — пирамида безопасности Герберта Генриха.

Это ее графическое изображение. Закон, который она демонстрирует, звучит так: «На рабочем месте на каждую аварию, повлекшую серьезную травму, приходится 29 несчастных случаев с незначительными травмами и 300 несчастных случаев, не вызывающих травм».

Герберт Уильям Генрих, крестный отец промышленной безопасности. В 1920-х годах он работал в страховой компании и расследовал несчастные случаи на производстве.

Свой богатый опыт он отразил в книге «Предотвращение несчастных случаев на производстве, научный подход», где и сформулировал вышеприведенное правило. Для этого ему пришлось проанализировать 75 000 случаев травм и заболеваний: 12 000 из страховых отчетов и 63 000 из отчетов от руководителей предприятий.

«Почти» несчастные случаи, они же ниамисы, они же происшествия без последствий — ситуации, когда только благодаря удаче, провидению, Его Величеству Случаю или кому-то еще страшного исхода удалось избежать.

Исходя из этого, чтобы предотвратить несчастные случаи, необходимо исследовать те коренные причины, которые привели или чуть было не привели к неприятностям. Это позволит избежать повторения таких происшествий и снизить риск получения травмы.

Для анализа коренных причин можно использовать разные методы: 4W2H, Timeline, «Рыбья кость» (диаграмма Исикавы) и «Пять почему». Разберем их по порядку.

6 вопросов. Отвечаем на них — собираем информацию о событии.

Они позволяют собрать все факты, касающиеся события.

Они дают возможность оценить частоту, с которой случаются однотипные события.

Или временная шкала. Простой и эффективный метод сбора информации о сложных, многофакторных событиях.

На временной шкале в хронологическом порядке отмечаем события одно за другим. Затем выделяем те, которые повлияли на возникновение проблемы, и используем эту информацию для формирования гипотез о возможных причинах появления проблемы.

Это метод генерации гипотез о причинах, приведших к проблеме, по категориям 6М:

Все гипотезы проверяются, часть их них подтверждается, а часть отклоняется.

Метод удобно визуализируется в виде скелета рыбы, на голове которой записывают формулировку проблемы, а на косточках — гипотезы ее возникновения. Поэтому он называется «Рыбья кость», а альтернативное название получил по имени своего создателя.

Последовательно, 5±2 раза, задавайте вопросы «почему?». Цепочка ответов приведет вас к корневой причине проблемы.

Выявление и устранение истинной причины проблемы позволит избежать ее повторного возникновения.

Мы рекомендуем предприятиям и организациям регулярно собирать данные о микротравмах и «почти» несчастных случаях, проводить анализ корневых причин с использованием всех указанных методов, разрабатывать и внедрять корректирующие и превентивные действия.

Важный момент — информируйте о происшествиях и результатах расследования все заинтересованные подразделения Компании.